Formulir Pendaftaran

Data Calon Peserta Didik
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
NISN :
NIK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Agama :
Telepon :
No HP :
Email :
SKHUN :
Penerima KPS :
No KPS :
Berat Badan (KG) :
Tinggi Badan (CM) :
Kebutuhan Khusus :
Alamat :
RT :
RW :
Dusun :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Kode Pos :
Jenis Tinggal :
Alat Transportasi :
Jarak Rumah ke Sekolah :
Waktu Tempuh ke Sekolah :
Anak Ke :
Jumlah Saudara Kandung :
Pilihan Kompetensi Keahlian
Pilihan Jurusan 1 :
Pilihan Jurusan 2 :
Catatan
Pilihlah pilihan di samping sesuai dengan minat dan bakat.
Pilih mulai dari pilihan 1 lalu pilihan 2.
Data Orang Tua
Data Ayah
Nama Ayah :
Tahun Lahir Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ayah :
Penghasilan Ayah :
Kebutuhan Khusus Ayah :
Data Ibu
Nama Ibu :
Tahun Lahir Ibu :
Pendidikan Ibu :
Pekerjaan Ibu :
Penghasilan Ibu :
Kebutuhan Khusus Ibu :
Data Wali
Nama Wali :
Tahun Lahir Wali :
Pendidikan Wali :
Pekerjaan Wali :
Penghasilan Wali :
Kebutuhan Khusus Wali :